Приложение № 17
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. № 834н
(в ред. Приказа Минздрава России
от 09.01.2018 № 2н)
Наименование медицинской организации		Код формы по ОКУД		
		Код организации по ОКПО		
Адрес			
		Медицинская документация	
		Учетная форма № 079/у	
		утверждена приказом Минздрава России	
		от 15 декабря 2014 г. № 834н	
Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию
отдыха детей и их оздоровления
1.Фамилия, имя, отчество ребенка_____________________________________________________________________
2. Дата, месяц, год рождения__________________________________________________________________________
3. Место регистрации: субъект Российской Федерации  

 район		город		населенный пункт		

 улица		дом		квартира		

4. № школы		класс		
5.Фамилия, Имя, Отчество, телефон родителей (мать)____________________________________________________
                                                                                   (отец)_________________________________________________
6. Перенесенные детские инфекционные заболевания_______________________________________________  
7. Проведенные профилактические  прививки:
- Против кори______________________________________________________________________________________
- Против дифтерии, коклюша, столбняка, краснухи, полиомиелита_________________________________________
- Против эпидемического паротита____________________________________________________________________
- Против туберкулеза________________________________________________________________________________
- Реакция Манту __________________________________________________________________________
- Против инфекционных заболеваний, эндемичных для соответствующих территорий  (клещевой  энцефалит)
 _________________________________________________________________________________________________
8. ФООГК (флюорографическое обследование органов грудной клетки (с 15 лет)_____________________________

9.Анализ кала: (детям дошкольного и младшего школьного возраста, до 11 лет включительно)                                   кал    на яйца  глистов __________________________ энтеробиоз _______________________________
                                                      (результат, дата)                                  (результат, дата)
10. Состояние здоровья:
Диагноз заболевания	(с расшифровкой  кода по МКБ)	код по МКБ-10		
 	код по МКБ-10		
	код по МКБ-10		
11. Назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием лекарственных препаратов для медицинского применения и специализированных продуктов лечебного питания) 

12. Физическое развитие______________________________________________________________________________
13. Медицинская группа для занятий физической культурой  

14. Отсутствие контакта с больными инфекционными заболеваниями, Ф(20), осмотр кожных покровов___________
___________________________________________________________________________________________________
15. Допуск в бассейн (допущен/не допущен)______________________________________________________

16. Необходимость сопровождения ребенка законным представителем в период пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления  
17. Нуждаемость в условиях доступной среды___________________________________________________________
                                                                                                                                                    
18. Отсутствие медицинских противопоказаний для пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления

19. Фамилия, инициалы и подпись врача________________________________________________________________

М.П.
«		»		20		года